Bypassé : les chirurgiens cardiaques sont-ils en train de mourir ?

Par Simon Akam

Un mardi matin d'octobre 2021, Kulvinder Lall, chirurgien cardiaque au St Bartholomew's Hospital de Londres, a commencé à travailler dans une salle d'opération très éclairée. Lall, un homme mince de 55 ans, portait des gants en latex bien ajustés sur les poignets de sa blouse et, appuyés au-dessus de son masque chirurgical, une paire de lunettes grossissantes appelées loupes. (Lorsqu'il ne les portait pas, il les enveloppait dans un tissu portant une empreinte de son visage et le slogan "Lenswear for Visionaries", rappelant l'époque où Nikon, une firme japonaise, l'avait recruté pour commercialiser leurs optiques.)

Inconscient sur la table devant Lall gisait un homme dans la soixantaine atteint d'une maladie coronarienne - il avait développé des blocages dans les artères qui alimentent le cœur en sang oxygéné. L'atmosphère du théâtre était professionnelle, mais le travail de Lall comportait également un élément performatif – ce n'est pas pour rien que les salles où se déroulent les opérations sont encore appelées théâtres. Lall aimait manifestement être observé, tant par ses deux stagiaires que par le journaliste en visite. Parfois, il commence les séances d'information préopératoires en disant à son équipe qu'il a déjà dit à la famille du patient à quel point l'opération s'est bien déroulée.

Lall effectuait une greffe de pontage coronarien, connue dans le commerce sous le nom de « chou » d'après son acronyme CABG. C'est un pilier du travail cardiothoracique - un terme qui fait référence à toutes les interventions chirurgicales effectuées sur la poitrine. Une veine ou une artère est prélevée ailleurs dans le corps et cousue dans les artères qui alimentent le cœur, au-dessus et en dessous des blocages, permettant au sang de les "contourner". La chirurgie n'est pas une mince affaire, mais relativement courante : quelque 14 000 PAC sont pratiqués chaque année en Grande-Bretagne et environ 200 000 en Amérique.

Le cœur soutient tout le reste ; le casser et le patient meurt

Au début de l'opération, les juniors de Lall ont coupé la poitrine, d'abord avec un scalpel, puis avec une baguette de diathermie, un instrument qui utilise un courant électrique pour couper et cautériser les tissus. Urszula Simoniuk, l'une des assistantes de Lall, a pris les devants car, malgré tout son drame, "l'ouverture de la poitrine" est l'une des bases de la chirurgie cardiaque. Coupant à travers le sternum, elle a poussé les poumons gris rosâtre d'un côté et a continué à travers le péricarde, la membrane qui entoure le cœur. Finalement, elle a révélé l'orgue lui-même, faisant des allers-retours en accordéon pendant qu'il pompait le sang. Une infirmière spécialement formée a creusé dans la jambe du patient à l'aide d'un tube avec une caméra attachée et a coupé une longueur de veine, qui serait utilisée comme greffe.

Maintenant, Lall a pris le relais. Il a fait un petit trou dans l'aorte, l'artère qui émerge du haut du cœur, et y a inséré un tuyau transparent. Du sang rouge vif montait à travers le plastique. Lall a ensuite percé l'oreillette droite - la chambre qui forme l'autre extrémité du système circulatoire - avec un autre tube et l'a connecté à une machine cœur-poumon, qui oxygène le sang et le pompe dans tout le corps. Cela a permis à Lall de maintenir le patient en vie pendant qu'il empêchait le cœur de battre, ce qu'il a accompli avec une injection de citrate de potassium dans l'aorte. Avec le cœur du patient immobile, Lall a commencé à suturer les greffes en place.

Pendant qu'il cousait, Richard Galloway, l'un des stagiaires en chirurgie, lui a posé une question. Le ton était poli, mais la question était capitale, car elle concernait l'avenir de la profession de Lall. "M. Lall", a-t-il demandé - en Grande-Bretagne, les chirurgiens ne sont jamais appelés "Dr" - "recommanderiez-vous toujours la cardiothoracique?"

Le cœur, qui représente moins d'un demi pour cent du poids du corps, est petit mais puissant. Deux de ses chambres prélèvent le sang riche en oxygène des poumons et le pompent dans tout le corps ; les deux autres reçoivent du sang désoxygéné du corps et le pompent dans les poumons. Les valves assurent que le sang circule dans la bonne direction. Les circuits électriques contrôlent l'expansion et la relaxation que nous appelons le rythme cardiaque.

Presque toutes les parties de ce système complexe peuvent tomber en panne. Les valves cardiaques peuvent se rétrécir ou fuir, et le sang peut circuler dans le mauvais sens, provoquant un essoufflement, des pertes de connaissance ou même une insuffisance cardiaque. Le système électrique peut mal fonctionner, déformant le rythme des battements, entraînant des étourdissements ou la sensation d'un cœur battant ou battant. Pire encore, comme le vivent quelque 180 000 Britanniques et 800 000 Américains chaque année, un blocage dans une artère peut couper l'approvisionnement en sang oxygéné, déclenchant une crise cardiaque.

Lorsque la chirurgie cardiaque a finalement émergé, elle est devenue l'une des branches les plus prestigieuses et les mieux récompensées de la médecine.

Les chirurgiens cardiaques tentent de remédier à ces conditions. C'est un travail délicat. Le cœur soutient tout le reste ; cassez-le et le patient meurt. Jusqu'à la fin du XIXe siècle, les chirurgiens étaient convaincus que l'organe était si délicat que même le toucher entraînerait la mort. Le cœur est plus robuste qu'on ne le pensait, mais les exigences qu'il impose au chirurgien sont encore considérables, nécessitant la maîtrise d'une technologie sophistiquée, la capacité à travailler sous la pression du temps (plus longtemps un patient est maintenu "en pontage", plus le risque d'atteinte cardiaque, cérébrale ou rénale est élevé), et la capacité à faire face psychologiquement aux enjeux opératoires. Sans surprise, lorsque la chirurgie cardiaque a finalement émergé entre les années 1940 et 1960, elle est rapidement devenue l'une des branches les plus prestigieuses et les mieux récompensées de la médecine, dominée par des hommes vantant leur pouvoir de sauver ceux qui étaient condamnés à mourir.

La chirurgie peut sauver des vies, mais elle est aussi physiologiquement et psychologiquement traumatisante et peut prendre des mois pour s'en remettre. Aujourd'hui, de nombreux problèmes cardiaques peuvent être traités sans elle. Faire passer des cathéters dans le cœur à travers les vaisseaux sanguins est devenu une approche courante pour traiter à la fois les blocages dans les artères coronaires et les problèmes avec les valves cardiaques. En Grande-Bretagne, ces interventions ne sont généralement pas réalisées par des chirurgiens cardiaques, mais par des cardiologues dits « interventionnels », qui travaillent dans une spécialité distincte. Leur succès dans le déploiement de nouvelles procédures au cours des dernières décennies a été stupéfiant. En 2008-09, le nombre d'opérations cardiaques en Grande-Bretagne a atteint un niveau record de plus de 41 000. En 2019-2020, il était tombé à un peu plus de 31 000. En revanche, le nombre d'un seul type de procédure mini-invasive - l'implantation de stents (tubes courts ou mailles qui maintiennent les artères ouvertes) - est passé d'environ 10 000 en 1991 à un peu plus de 100 000 en 2019-2020. La tendance à long terme a été similaire en Amérique. Bien que le nombre de chirurgiens cardiaques consultants en Grande-Bretagne soit resté en grande partie statique – 257 au dernier décompte – il y a de moins en moins de travail à faire.

"Pour le bien du patient, cela doit être une bonne chose", déclare Stephen Westaby, chirurgien cardiaque à la retraite de l'hôpital John Radcliffe d'Oxford. "La chirurgie cardiaque… prend beaucoup de temps à se remettre… et la technologie moderne est également capable de faire des choses, avec moins de risques." Mais pour les chirurgiens cardiaques, l'essor de la cardiologie interventionnelle les prive de patients, menace leur sécurité d'emploi et leur capacité à s'enrichir par le travail privé. Lorsque j'ai demandé à Dincer Aktuerk, chirurgien consultant récemment nommé à Barth - comme on appelle Saint-Barthélemy - ce qu'il pensait de l'avenir de sa profession, il a été franc : « Je ne pense pas que le chirurgien cardiaque conventionnel, tel que nous le connaissons, existera dans quelques années.

Kulvinder Lall est né de parents qui ont émigré en Grande-Bretagne dans les décennies qui ont suivi la Seconde Guerre mondiale. Son père était originaire du Pendjab et sa mère avait grandi en tant que membre de la minorité sikh punjabi à Nairobi. Comme beaucoup de parents immigrants de première génération, ils s'attendaient à ce que leur fils trouve un emploi respectable. Avec l'argent que le père de Lall a gagné de sa petite entreprise de construction, le couple a réussi à envoyer leur fils dans une école payante, où Lall excellait. Après avoir obtenu son baccalauréat, il a commencé à étudier la médecine au King's College de Londres.

La médecine des années 1980 et 1990, lorsque Lall a fait sa formation, était très différente de celle d'aujourd'hui. Lall travaillait autrefois pour un chirurgien qui expulsait un assistant de la salle d'opération toutes les demi-heures et convoquait un remplaçant. ("Rien à voir avec l'assistant, juste parce qu'il était hors de sa zone de confort, criant et tout ça", a expliqué Lall.) Cette génération de consultants avait effectué certaines des opérations cardiaques les plus anciennes et les plus dangereuses. Même dans les années 1970, les taux de mortalité pour certaines chirurgies à risque atteignaient 25 %. "Pouvez-vous imaginer perdre patient après patient après patient après patient ?" remarqua Lall. Les chirurgiens "ont dû être si déterminés, et presque si sanglants d'esprit, pour traverser ces jours".

Westaby, le chirurgien cardiaque à la retraite, m'a dit qu'il n'a pu survivre dans le monde de la chirurgie cardiaque que grâce à une lésion cérébrale qu'il a subie en jouant au rugby, ce qui, selon lui, lui a conféré des qualités psychopathiques. Il a acquis le surnom de "Jaws" lors de sa formation chirurgicale pour la rapidité avec laquelle il pouvait amputer une jambe. Après être passé aux cœurs, il a été une fois convoqué du pub pour réparer une aorte déchirée dans un accident de voiture. "Le problème n'était pas tant la quantité d'alcool - nous y étions habitués - que le volume d'urine à évacuer pendant une opération de quatre heures", a écrit plus tard Westaby. Trop fier pour aller aux toilettes en cours d'opération, il s'est cathétérisé avec un tube en caoutchouc et a laissé l'urine couler dans sa botte chirurgicale, toussant pour masquer le silencieux.

"La chirurgie cardiaque est très invasive. La technologie moderne est capable de faire les choses aussi, avec moins de risques"

Lall est diplômé de la faculté de médecine en 1989 et, après plusieurs années, a rejoint le Royal Brompton Hospital de Londres pour travailler pour un célèbre chirurgien anglo-égyptien appelé Magdi Yacoub. Yacoub avait mis en place un programme de transplantation cardiaque extrêmement influent dans les années 1980. Lall m'a dit qu'il respectait Yacoub en tant qu'innovateur, mais qu'il se souvenait aussi d'un comportement qui serait inacceptable aujourd'hui. Yacoub dormait à peine et tenait des cliniques au milieu de la nuit. Les patients, attachés à des machines de dérivation, attendaient parfois pendant des heures son arrivée. À une occasion, Yacoub a appelé l'hôpital et leur a dit de commencer l'opération car il était "à l'aéroport", seulement pour qu'il s'avère qu'il était toujours à Paris. (Yacoub, maintenant âgé de 87 ans, a refusé une interview et n'a pas répondu à une invitation à commenter.)

Au moment où Lall est devenu consultant en 2003, la culture des chirurgiens cardiaques était en train de changer. Au milieu des années 1990, un scandale avait éclaté à l'infirmerie royale de Bristol, où des bébés mouraient après une chirurgie cardiaque à des taux sensiblement élevés. Une enquête publique en 2001 a blâmé de nombreux facteurs : un manque de leadership, une culture clubby parmi les médecins, une approche laxiste de la sécurité et le secret sur la performance.

En réponse, les autorités médicales britanniques ont intensifié leur examen. Plus important encore, le National Health Service (NHS) a commencé à publier les taux de mortalité des chirurgiens cardiaques individuels. Alors que les chirurgiens s'étaient auparavant fait un nom en recherchant des opérations particulièrement difficiles ou pionnières, la nouvelle ère de la transparence a inversé les incitations. La publication de statistiques a rendu les chirurgiens réticents à prendre en charge des cas à risque. En l'espace d'une seule génération, la chirurgie cardiaque est passée d'une discipline d'innovation audacieuse et de personnalités autoritaires à une procédure éprouvée. C'est devenu "une profession de gains marginaux", m'a dit Thomas Morris, auteur d'une histoire de la chirurgie cardiaque.

La surveillance accrue a amélioré les résultats pour la plupart des patients. Une étude de 2009 a révélé que les taux de mortalité après une chirurgie coronarienne en Grande-Bretagne avaient chuté de 21 % au cours des cinq années précédentes ; celles pour chirurgie sur valves isolées ont été réduites d'un tiers. Pourtant, la publication des taux de mortalité a créé des conséquences imprévues. Certains chirurgiens ont joué avec le système, en enregistrant un nombre plus élevé de facteurs de risque pour certains patients, de sorte qu'il est apparu qu'ils étaient plus difficiles à opérer. Pour lutter contre cela, le NHS est passé à la publication des résultats de la chirurgie cardiaque par unité, plutôt que par chirurgien individuel, en 2020. L'espoir est que cela augmentera la volonté des chirurgiens de prendre en charge des cas complexes.

Lall prendra sa retraite dans moins d'une décennie. Lorsque je lui ai parlé des changements dans son domaine, ses réponses reflétaient un mélange de l'assurance classique du chirurgien cardiaque et du point de vue de quelqu'un dont la position professionnelle est sûre. Il a suggéré qu'il y avait encore beaucoup d'innovation dans la chirurgie cardiaque – il a notamment souligné de nouvelles façons moins intrusives de prélever les veines et d'ouvrir les coffres. Mais il a admis qu'une plus grande surveillance que par le passé signifiait que les choses bougeaient plus lentement. "Nous n'avons pas le droit de tuer des gens pendant la courbe d'apprentissage. Donc, tout doit aller à un rythme beaucoup plus calme."

Entre deux séjours dans la salle d'opération de Lall, j'ai passé du temps dans un autre service de Barts - le laboratoire de cathéter, ou "cath lab". J'y ai été témoin des procédures moins invasives qui supplantaient le travail des chirurgiens. Un jour d'automne, Mike Mullen, un cardiologue interventionnel de 57 ans, se tenait dans son laboratoire, se préparant à se mettre au travail. Pour se protéger des radiations, il portait un tablier doublé de plomb représentant des dalmatiens galopant sur un champ rouge sang ("C'est plus amusant que monotone ennuyeux", a-t-il expliqué). Au centre de la pièce se trouvait un grand appareil à rayons X et à l'intérieur se trouvait Shirley Rodwell, âgée de 88 ans, qui, comme la plupart des patients de Mullen, resterait éveillée pendant la procédure. Rodwell avait une sténose aortique, un rétrécissement de l'une des valves cardiaques, généralement causé chez les patients âgés par une accumulation de dépôts de calcium. Une valve rétrécie réduit le volume de sang oxygéné circulant dans le corps, entraînant souvent un essoufflement et des douleurs thoraciques appelées angine de poitrine. Dans les cas graves, la sténose aortique peut entraîner une insuffisance cardiaque et la mort.

Traditionnellement, cette condition, qui touche environ un adulte britannique sur 30 de plus de 75 ans, a nécessité une opération. Un chirurgien ouvre le thorax et remplace la valve malade par un substitut artificiel ou fabriqué à partir de tissu de vache, de porc ou humain. Mais Rodwell avait une procédure différente : TAVI, qui signifie transcatheter aortic valve implantation. (Il est connu sous le nom de TAVR en Amérique, où le R signifie "remplacement".) Aucune grande incision ne serait nécessaire. La valve, fabriquée à partir de tissu de vache, serait comprimée sur un ballon à l'extrémité d'un cathéter. Le cardiologue guiderait le ballon vers la valve aortique rétrécie au moyen d'un fil inséré dans un vaisseau sanguin, où il serait gonflé de liquide, verrouillant la nouvelle valve en place sans avoir à ouvrir la poitrine de Rodwell.

"Je ne pense pas que le chirurgien cardiaque conventionnel, tel qu'on le connaît, existera dans quelques années"

Lorsque TAVI a fait ses débuts en Grande-Bretagne en 2007, la procédure était exclusivement proposée aux patients plus fragiles comme Rodwell, qui étaient trop vieux pour supporter une chirurgie à cœur ouvert. Aujourd'hui, il est de plus en plus fourni à des patients plus forts aussi. En 2014-2015, le TAVI représentait 17 % de tous les remplacements de valve aortique. En 2020-2021, ce chiffre était passé à environ 70 %.

Avant son TAVI, Rodwell avait des appréhensions. Son mari Wilfred a subi une opération à cœur ouvert en 1994 pour réparer sa propre valve aortique. Magdi Yacoub, le chirurgien qui a formé Kulvinder Lall, a mené l'opération devant un public médical pour faire la démonstration d'un nouveau type de valve de remplacement. Wilfred a survécu, mais l'expérience a été brutale : son cœur a cessé de battre deux fois pendant l'épreuve de huit heures, et il est resté dans le coma pendant plusieurs jours après l'opération. Rodwell était déterminé à éviter une expérience similaire.

Mullen a injecté un anesthésique local dans la cuisse droite de Rodwell, puis a ponctionné son artère fémorale avec une aiguille creuse. Introduisant le fil guide dans l'aiguille, il l'a poussé jusqu'à la valve aortique rétrécie dans son cœur. Il a ensuite enfilé la nouvelle valve sur le fil et a commencé à la guider en place avec des rayons X et des ultrasons, basculant entre les vues bidimensionnelles et tridimensionnelles sur un moniteur à proximité.

Le TAVI a été tenté pour la première fois avec succès sur un porc en 1989. Treize ans plus tard, un cardiologue français a réussi la procédure sur un humain. Les premiers patients ont été placés sous anesthésie générale, mais maintenant ils sont généralement conscients tout au long du processus et ne reçoivent que des analgésiques mineurs. Aujourd'hui, m'ont dit les médecins, le TAVI est relativement indolore, bien que la réaction de Rodwell suggère le contraire. « Aïe, aïe, aïe », gémit-elle, tandis que les machines bipaient sans remords. Lorsque l'équipe a accéléré son rythme cardiaque – pour stabiliser le ballon utilisé pour dilater la valve – elle s'est mise à gémir. Finalement, Mullen a fini de remplacer la valve et a extrait le cathéter éclaboussé de sang. L'ensemble du processus avait pris moins d'une heure.

La chirurgie cardiaque est passée d'une discipline d'innovation audacieuse et de personnalités autoritaires à une procédure de routine

Rodwell est resté dans le laboratoire de cathétérisme pendant 30 minutes d'observation, puis a été emmené dans une salle. Le lendemain, elle a été calée dans son lit à l'hôpital et prête à parler. "C'est vraiment une chose très inconfortable", a-t-elle déclaré. Mais tout s'était apparemment bien passé. Elle est rentrée chez elle quelques heures plus tard.

​​Plusieurs mois plus tard, dans sa maison à pans de bois du nord de Londres, Rodwell avait oublié tout inconfort qu'elle avait ressenti pendant l'intervention. En fait, elle n'avait aucun souvenir de ce qu'elle avait ressenti. Quand je lui ai demandé si elle se sentait mieux en général, elle a répondu : "Certainement".

Au cours des 20 dernières années, les cardiologues ont été à la pointe de l'innovation de la même manière que les chirurgiens l'ont fait dans les années 1960 et 1970. Ils ne pagayent plus dans un marigot médical en prescrivant des pilules pour l'hypertension, mais effectuent des TAVI, des implants de stent et d'autres procédures qui remplacent rapidement les techniques chirurgicales traditionnelles.

Mullen lui-même voulait à l'origine être chirurgien, mais il a été déçu par le domaine alors qu'il travaillait avec des patientes atteintes d'un cancer du sein dans le nord de l'Angleterre dans les années 1980, lorsque le traitement était, du moins par rapport à aujourd'hui, rudimentaire. "L'approche chirurgicale ne m'a pas inspiré", a-t-il déclaré. Peu de temps après, il est passé à la cardiologie, traitant initialement des malformations cardiaques congénitales. Puis, en 2006, lors d'une conférence médicale à Washington, DC, il a vu une procédure TAVI. "Très avant-gardiste alors", se souvient Mullen, "un moment de type homme qui atterrit sur la Lune."

Mullen a persuadé la société qui a fabriqué l'appareil de fournir des kits de cathéter à l'hôpital Brompton de Londres, et il a effectué quelques premières procédures dans le cadre d'un essai clinique à l'échelle européenne. "Mike est un bretteur total de la médecine", a expliqué Guy Lloyd, responsable de l'imagerie cardiaque chez Barts. "Il arrivera par avion et fera des choses que les autres ne feraient tout simplement pas." J'ai suggéré à Mullen que l'état de la cardiologie interventionnelle aujourd'hui ressemblait à une chirurgie cardiaque précoce, mais il a répondu que la cardiologie, elle aussi, se sentait désormais moins flibustière en raison d'une surveillance accrue. "Il n'a pas le même esprit libre", m'a-t-il dit. "Au début de la chirurgie cardiaque, c'était en grande partie sans données. Il était donc très difficile d'obtenir de bonnes données. Désormais, tout ce que nous faisons est guidé par des données et des essais cliniques."

Quelles que soient les similitudes entre leurs domaines respectifs, cependant, Mullen et Lall ont critiqué à plusieurs reprises la discipline de l'autre au cours de nos conversations. "Kulvinder Lall et moi-même, nous fermons les cornes assez régulièrement", m'a dit Mullen. Il a suggéré que les chirurgiens étaient des praticiens d'un métier en voie de disparition, incapables d'accepter que l'ouverture des coffres entraînait des sangsues et des effusions de sang. Mullen a affirmé que Lall, dont la carrière était bien établie, menait ses juniors vers un avenir de précarité. "Ils ont des gars assis là qui ont la quarantaine, qui n'ont toujours pas de travail de consultant", m'a dit Mullen. Simon Kennon, un autre cardiologue de Barts, m'a dit que lorsque Lall a commencé comme registraire, ses consultants "gagneraient, littéralement, des salaires de footballeurs". "Tout cela nous a été enlevé", a-t-il ajouté. "Il y a donc ce ressentiment qui mijote en arrière-plan."

Lall n'a pas nié qu'il y avait un chemin difficile à parcourir pour les jeunes chirurgiens. Mais il croyait que Mullen était un défenseur évangélique des techniques de fil non éprouvées qui manquent de données à long terme. Pour Lall, les cardiologues interventionnels étaient devenus trop proches des fabricants de dispositifs médicaux qui développaient leurs gadgets.

Néanmoins, m'a dit Lall, lui et Mullen étaient presque toujours d'accord sur la procédure qui convenait à un patient particulier. Il était clair que le couple s'aimait et se respectait personnellement. Dans les réunions d'équipes pluridisciplinaires, où les décisions sont prises en commun par des chirurgiens et des cardiologues, ils s'asseyaient les uns à côté des autres dans leur blouse verte, plaisantant comme des écoliers. À une occasion, Lall a envoyé un texto à Mullen pour lui demander s'il pouvait effectuer un TAVI sur sa tante. Mullen heureusement obligé.

Personne ne veut subir une chirurgie cardiaque à moins que cela ne soit absolument nécessaire. Mais la question de savoir si les méthodes mini-invasives la remplacent adéquatement reste vivement contestée. Prenons, par exemple, le cas d'un essai mené en 2010 et financé par Abbott, un fabricant américain de stents. L'essai, appelé EXCEL, a recruté près de 2 000 patients : certains avaient subi un pontage ; d'autres avaient été traités avec des stents. Les organisateurs les ont suivis pendant trois ans pour comparer l'efficacité de chaque procédure.

Les cardiologues ne pagayent plus dans un marigot médical en prescrivant des pilules contre l'hypertension

Les premiers résultats d'EXCEL ont suggéré que les résultats pour les deux populations étaient à peu près similaires, et en réponse, la Société européenne de cardiologie a révisé ses directives pour déclarer les stents aussi efficaces que la chirurgie de pontage pour le traitement de la maladie de l'artère coronaire principale gauche. Les critiques, cependant, ont allégué que les scientifiques d'EXCEL s'étaient appuyés sur une définition trompeuse et étroite de la crise cardiaque. S'ils avaient utilisé la définition la plus généralement acceptée, l'essai aurait démontré que les patients traités avec des stents étaient presque deux fois plus susceptibles de souffrir d'une crise cardiaque que ceux qui avaient subi un pontage. De plus, alors que les chiffres de mortalité étaient relativement similaires entre les deux groupes après trois ans, ils ont commencé à diverger après cinq ans, les patients porteurs de stent mourant à un taux plus élevé.

Les rédacteurs du prestigieux New England Journal of Medicine (NEJM), qui publiait les résultats de l'essai, ont pressé les organisateurs d'inclure les données sur cinq ans. Il en a été de même pour David Taggart, un chirurgien cardiaque qui a présidé le comité chirurgical de l'essai. Mais l'équipe EXCEL n'a pas suivi ce conseil et a publié à l'automne 2019 un article concluant que les traitements étaient tout aussi efficaces à cinq ans. Taggart a demandé que son nom soit retiré de l'étude. Lors d'une réunion de chirurgiens en octobre 2019, il a décrit les actions des organisateurs d'EXCEL comme "un scandale absolu". "Au cours de mes 30 années de pratique médicale", a-t-il déclaré, "je n'ai jamais été témoin d'une telle tentative de déformer l'apparence réelle d'un papier."

Après que les données sous-jacentes du procès aient été divulguées à Deborah Cohen, une journaliste de la BBC, les choses sont devenues encore plus compliquées. Lorsqu'ils ont été approchés par Cohen, les organisateurs de l'essai ont d'abord nié l'existence des données, avant de revenir en arrière. Nick Freemantle, qui dirige l'unité d'essais cliniques de l'University College London, a analysé les données EXCEL pour la BBC en 2019 et a conclu que les organisateurs avaient manipulé les résultats à leur guise. Dans le plan de l'essai, ils avaient inclus la définition universelle d'une crise cardiaque en tant que "résultat secondaire" à mesurer, m'a dit Freemantle, mais l'ont omise lorsque les résultats sur trois ans ont été publiés pour la première fois en 2016. "Vous ne pouvez tout simplement pas sélectionner les résultats que vous choisissez de signaler", a-t-il déclaré. En 2020, sous la pression des reportages de la BBC, les organisateurs de l'essai EXCEL ont finalement publié les résultats en utilisant la définition universelle. Celles-ci semblaient radicalement différentes, montrant un risque 79% plus élevé de crise cardiaque après un implant de stent qu'après un pontage après trois ans.

Gregg Stone, le responsable de l'essai, m'a dit qu'une analyse plus récente de plusieurs essais différents, publiée dans le Lancet en novembre 2021, soutenait les premières conclusions d'EXCEL, mais des critiques comme Taggart ne sont toujours pas convaincus. Il pense que la méta-analyse a dilué les résultats d'EXCEL avec des études "plus petites, plus faibles et plus anciennes" pour faire "disparaître" le bénéfice de la chirurgie sur la mortalité par rapport aux procédures de fil.

Au milieu de cette incertitude, cependant, certaines choses semblent être claires. De nouvelles données d'essais publiées en 2019 ont montré une correspondance TAVI ou une chirurgie plus performante pour les patients à faible risque dans les deux ans suivant le traitement. (Il y a eu une ovation debout à la réunion de l'American College of Cardiology lorsque les résultats de l'un de ces essais ont été annoncés.) Sur cette base, la Food and Drug Administration américaine a approuvé le TAVI/TAVR pour les patients à faible risque. En 2019, le nombre de TAVI en Amérique a dépassé pour la première fois toutes les formes de remplacement valvulaire chirurgical. Mais il y a encore des incertitudes quant à l'efficacité à long terme de TAVI.

Les valves aortiques malades doivent toujours être remplacées dans un sens ou dans l'autre. Mais certaines maladies cardiaques peuvent ne nécessiter aucune forme d'intervention intrusive. Certaines études ont suggéré que les médicaments et les changements de mode de vie sont tout aussi efficaces pour traiter les maladies coronariennes que les stents ou la chirurgie de pontage. Comme Anthony Mathur, un autre cardiologue de Barts, me l'a expliqué, les chirurgiens et les cardiologues ont tendance à mettre leur formation à profit à chaque occasion. Ils ont du mal à ne pas intervenir. "Ils ont un ensemble de compétences qui leur permet de fournir des procédures de haute technologie", m'a-t-il dit, "donc assez curieusement, c'est ce qu'ils feront."

L'histoire de la médecine est parsemée de types de chirurgie qui ont été abandonnés avec l'avancement de la technologie. Dans les années 1940, l'avènement des antibiotiques a rapidement mis fin à des procédures alarmantes pour découper des sections de poumons infectés par la tuberculose. Dans les années 1970, l'arrivée des bloqueurs des récepteurs H2, qui inhibent la production d'acide gastrique, révolutionne le traitement des ulcères de l'estomac et de l'intestin, jusque-là opérés.

Mais alors même que certaines chirurgies ont commencé à disparaître, d'autres opérations sont devenues possibles, comme la chirurgie bariatrique pour la perte de poids et des traitements plus sophistiqués contre le cancer. "Il n'a jamais été question que des chirurgiens soient licenciés car ils n'avaient plus besoin de faire une opération particulière", a déclaré Roland Valori, un gastro-entérologue britannique. Pourtant, la plus jeune génération de chirurgiens cardiaques sent clairement que les choses changent – ​​et qu'elles doivent changer aussi.

Mullen a suggéré que les chirurgiens étaient des praticiens d'un métier en voie de disparition, incapables d'accepter que couper les coffres ouverts entraînait des sangsues et des effusions de sang.

Entre les opérations à Barts, je me suis assis dans une salle commune en désordre avec Urszula Simoniuk, l'une des assistantes de Kulvinder Lall. Elle m'a expliqué que son intérêt pour la chirurgie a été suscité par un cancer qu'elle a développé près de son épaule à l'âge de 13 ans, alors qu'elle grandissait en Pologne. Alors que Simoniuk suivait un traitement, les médecins lui ont expliqué qu'elle risquait de perdre son bras. "Si je vais garder ma main et que je vais bien, je vais faire quelque chose d'utile de mes mains", se dit-elle. Elle a évité l'amputation et a tenu son vœu.

Simoniuk a répondu à l'empiètement des cardiologues sur la chirurgie cardiaque en cherchant à planter un pied dans les deux camps. Elle veut apprendre à utiliser un cathéter ainsi qu'à effectuer des opérations conventionnelles. "Dans les prochaines années, j'aimerais apprendre le TAVI", m'a-t-elle dit. "Ainsi, lorsque des patients, par exemple, sont référés par la cardiologie, je peux potentiellement proposer deux procédures." Le système de formation ne s'adapte pas à cette approche - il n'y a pas de rotation obligatoire sur les compétences en fil métallique pour les chirurgiens, et une bourse d'un an disponible à la fin de la formation n'est pas assez longue pour se qualifier pour le TAVI. Mais Simoniuk semble déterminée à trouver un moyen, et elle a trouvé un chirurgien endovasculaire à Barts qui peut la former aux techniques de base du fil.

D'autres chirurgiens potentiels vont ailleurs. Des mois après l'avoir rencontré au théâtre, j'ai parlé avec Richard Galloway, l'autre stagiaire en chirurgie. Je lui ai rappelé la question qu'il avait posée à Lall pour savoir si la cardiothoracique était toujours un bon métier. Galloway a tenu à souligner qu'il s'était senti déchiré à l'époque. Parallèlement à l'inquiétude lancinante pour l'avenir de la discipline, il avait été impressionné par la dextérité physique de Lall lors du contournement.

Néanmoins, les inquiétudes de Galloway concernant l'avenir de la chirurgie cardiaque étaient réelles. La menace ne venait pas seulement de la cardiologie. Galloway a mentionné la radiologie interventionnelle, une autre spécialité, qui concentre le rayonnement ciblé sur les problèmes à l'intérieur du corps, et qui peut encore cannibaliser la chirurgie. "La cardiothoracique, la cardiologie… ce n'est pas seulement au sein de ces deux groupes que ce changement massif se produit", m'a dit Miles Walkden, radiologue interventionnel à l'University College London Hospital. "C'est à travers la médecine."

Pour sa part, Galloway avait choisi de se concentrer sur l'orthopédie - la réparation des blessures musculo-squelettiques - une branche qu'il connaissait grâce à sa propre série de blessures au rugby. Alors que la guerre entre les chirurgiens et les cardiologues faisait rage, cela semblait être un choix plus pratique. "Tout le monde va avoir besoin d'arthroplasties du genou", a déclaré Galloway. « Vous faites de bonnes affaires là-bas. ■

Simon Akam (@simonakam) est un écrivain britannique. Il a déjà écrit pour le magazine 1843 sur la pandémie de covid et un mystère d'accident d'avion dans les Alpes. Son premier livre, "La relève de la garde", est publié en 2021 et il co-anime le podcast d'écriture "Toujours prendre des notes".

PHOTOGRAPHIES : LEWIS KHAN

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